Screening vs Διάγνωση: γιατί η σύγχυση κοστίζει

Τι είναι το screening και τι δεν είναι

Τα εργαλεία screening έχουν σχεδιαστεί ως μηχανισμοί πρώτης γραμμής για την ανίχνευση πιθανής συμπτωματολογίας. Δεν αποδίδουν διάγνωση ούτε προορίζονται για κατηγορηματικές αποφάσεις σε ατομικό επίπεδο. Εργαλεία όπως το PHQ-9 (Kroenke et al., 2001) και το GAD-7 (Spitzer et al., 2006) λειτουργούν με κατώφλια που ευνοούν την ευαισθησία, δηλαδή την ικανότητα να εντοπίζουν όσο το δυνατόν περισσότερα πιθανά περιστατικά.

Αυτό σημαίνει πρακτικά ότι τα όρια για κάθε σκορ τίθενται σχετικά χαμηλά. Το αποτέλεσμα είναι διπλό: μειώνεται η πιθανότητα να «χαθούν» άτομα που έχουν πραγματικά κλινικά σημαντικά συμπτώματα, αλλά αυξάνεται η πιθανότητα να χαρακτηριστούν ως θετικά άτομα που τελικά δεν πληρούν διαγνωστικά κριτήρια. Με άλλα λόγια, τα εργαλεία αυτά είναι σχεδιασμένα να παράγουν και ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Αυτό δεν αποτελεί αδυναμία, αλλά συνειδητή επιλογή σχεδιασμού.

Η λογική είναι απλή: σε επίπεδο πρώιμης ανίχνευσης, το κόστος του να χαθεί ένα πραγματικό περιστατικό θεωρείται μεγαλύτερο από το κόστος του να διερευνηθεί ένα μη περιστατικό. Συνεπώς, ένα θετικό αποτέλεσμα δεν σημαίνει «υπάρχει διαταραχή», αλλά «υπάρχει επαρκής ένδειξη για περαιτέρω αξιολόγηση».

Η διάγνωση, αντίθετα, δεν βασίζεται σε κατώφλια αλλά σε σύνθεση δεδομένων. Περιλαμβάνει κλινική συνέντευξη, αξιολόγηση της διάρκειας και της έντασης των συμπτωμάτων, εκτίμηση της λειτουργικής έκπτωσης και αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτίων, σύμφωνα με κριτήρια όπως αυτά του Διαγνωστικού Εγχειριδίου DSM. Αυτή η διαδικασία δεν μπορεί να υποκατασταθεί από ένα αριθμητικό σκορ χωρίς να χαθεί η εγκυρότητα της εκτίμησης.

Το βασικό σφάλμα: από πιθανότητα σε βεβαιότητα

Η συστηματική παρερμηνεία των screening εργαλείων προκύπτει ακριβώς σε αυτό το σημείο: όταν ένα αποτέλεσμα που έχει σχεδιαστεί να είναι ευαίσθητο ερμηνεύεται ως διαγνωστικά οριστικό. Το λογικό άλμα είναι από το «πιθανό περιστατικό» στο «βεβαιωμένη διαταραχή».

Το πρόβλημα εντείνεται από το γεγονός ότι η ερμηνεία του αποτελέσματος δεν γίνεται σε κενό. Σε πληθυσμούς όπου η πραγματική συχνότητα μιας διαταραχής είναι χαμηλή, ακόμη και ένα αξιόπιστο εργαλείο θα παράγει σημαντικό αριθμό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (Gigerenzer, 2004). Αυτό σημαίνει ότι το ίδιο σκορ έχει διαφορετική σημασία ανάλογα με το πλαίσιο στο οποίο προκύπτει.

Κλινικές συνέπειες της σύγχυσης

Όταν το screening αντιμετωπίζεται ως διάγνωση, η πρώτη συνέπεια είναι η υπερδιάγνωση. Άτομα λαμβάνουν διαγνωστικές ετικέτες χωρίς να πληρούν τα πλήρη κριτήρια, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε παρεμβάσεις που δεν αντιστοιχούν στο πραγματικό πρόβλημα. Παράλληλα, υπάρχει κίνδυνος να παραγνωριστούν άλλες αιτίες της συμπτωματολογίας, όπως σωματικές παθήσεις ή παροδικές αντιδράσεις σε στρεσογόνες συνθήκες.

Η επίδραση δεν περιορίζεται στη θεραπευτική επιλογή. Η απόδοση διάγνωσης επηρεάζει την αυτοαντίληψη και τη συμπεριφορά του ατόμου. Ένα άτομο που θεωρεί ότι «έχει μια διαταραχή» ενδέχεται να προσαρμόσει τις προσδοκίες του, τη λειτουργικότητά του και την εμπλοκή του σε δραστηριότητες. Αυτό δημιουργεί έναν δευτερογενή μηχανισμό επίδρασης που δεν σχετίζεται με τα αρχικά δεδομένα αλλά με την ερμηνεία τους.

Δικανικές συνέπειες: από το εργαλείο στο “τεκμήριο”

Σε δικανικά πλαίσια, η παρερμηνεία των screening εργαλείων αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Η χρήση ενός σκορ ως τεκμήριο παραβλέπει το γεγονός ότι τα εργαλεία αυτά δεν έχουν σχεδιαστεί για αποδεικτική χρήση. Η δικανική αξιολόγηση απαιτεί συνδυασμό πηγών, ανάλυση συνέπειας και συνεκτίμηση του πλαισίου μέσα στο οποίο παράγονται τα δεδομένα.

Η απλή αναφορά σε ένα υψηλό σκορ, χωρίς περαιτέρω τεκμηρίωση, μετατρέπει ένα εργαλείο ανίχνευσης σε εργαλείο απόδειξης. Αυτό αποτελεί μεθοδολογικό σφάλμα που έχει επισημανθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία της δικανικής ψυχολογίας (Heilbrun, 2001). Το αποτέλεσμα είναι μια φαινομενικά «αντικειμενική» εκτίμηση που στην πραγματικότητα στηρίζεται σε ακατάλληλη χρήση δεδομένων.

Συμπέρασμα

Η ένσταση ότι τα screening εργαλεία είναι επιστημονικά τεκμηριωμένα είναι ορθή, αλλά ελλιπής. Η εγκυρότητα ενός εργαλείου δεν είναι ιδιότητα ανεξάρτητη από το πλαίσιο· αφορά τη χρήση του για συγκεκριμένο σκοπό, σε συγκεκριμένο πληθυσμό και υπό συγκεκριμένες συνθήκες. Όταν ένα εργαλείο χρησιμοποιείται εκτός αυτού του πλαισίου, η εγκυρότητα δεν μεταφέρεται αυτόματα.

Η κριτική, επομένως, δεν αφορά την αξία των εργαλείων αλλά την κακή τους χρήση. Η διάκριση αυτή είναι κρίσιμη για να αποφευχθεί είτε η άκριτη αποδοχή είτε η συνολική απόρριψη.

Η ορθή χρήση των screening εργαλείων προϋποθέτει ότι αντιμετωπίζονται ως φίλτρα πρώτης γραμμής. Το αποτέλεσμα τους πρέπει να ερμηνεύεται πιθανοτικά και να οδηγεί σε περαιτέρω διερεύνηση, όχι σε τελική κρίση. Η ενσωμάτωσή τους σε μια ευρύτερη αξιολογητική διαδικασία —που περιλαμβάνει κλινική συνέντευξη και συνεκτίμηση πλαισίου— είναι αυτό που διασφαλίζει την εγκυρότητα.

Η σύγχυση μεταξύ screening και διάγνωσης είναι σφάλμα κατηγορίας: ένα εργαλείο που έχει σχεδιαστεί για ανίχνευση χρησιμοποιείται ως εργαλείο απόφασης. Το κόστος αυτής της σύγχυσης είναι πολυεπίπεδο, επηρεάζοντας την ακρίβεια των κλινικών εκτιμήσεων, την ποιότητα των παρεμβάσεων και, σε ορισμένες περιπτώσεις, τη δικαιοσύνη των αποφάσεων.

Η ακρίβεια δεν ξεκινά από τα εργαλεία αλλά από τη σωστή κατανόηση του τι μπορούν —και τι δεν μπορούν— να κάνουν.

Βιβλιογραφία 

American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.). American Psychiatric Publishing, Inc.. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

Gigerenzer, G. (2004). Mindless statistics. The Journal of Socio-Economics, 33(5), 587–606. https://doi.org/10.1016/j.socec.2004.09.033

Heilbrun, K. (2001). Principles of forensic mental health assessment. Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of general internal medicine, 16(9), 606–613. https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x

Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Archives of internal medicine, 166(10), 1092–1097. https://doi.org/10.1001/archinte.166.10.1092