Πότε η ψυχοθεραπεία δεν είναι η κατάλληλη παρέμβαση

Η βασική παραδοχή που χρειάζεται να ελεγχθεί εδώ είναι ότι «η ψυχοθεραπεία είναι η κατάλληλη απάντηση για κάθε ψυχολογικό πρόβλημα». Αυτή η υπόθεση είναι ελκυστική —και εμπορικά χρήσιμη— αλλά επιστημονικά προβληματική. Η θεραπεία είναι ένα εργαλείο με συγκεκριμένες ενδείξεις, όχι καθολική λύση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επιμονή σε θεραπευτική παρέμβαση δεν είναι απλώς αναποτελεσματική· μπορεί να καθυστερεί ή να υπονομεύει την πραγματική ανάγκη.

1. Όταν το πρόβλημα είναι πρωτίστως κοινωνικο-περιβαλλοντικό

Σε περιπτώσεις όπου η δυσφορία συνδέεται άμεσα με εξωτερικές συνθήκες (π.χ. ανεργία, οικονομική αστάθεια, επισφαλής στέγαση, έκθεση σε συνεχιζόμενη βία), η εστίαση αποκλειστικά σε ενδοψυχικούς παράγοντες είναι αναντιστοιχία επιπέδου ανάλυσης.

Κρίσιμο σημείο: η ψυχολογική επεξεργασία δεν μπορεί να αντισταθμίσει σταθερά επιβαρυντικά περιβάλλοντα.

Η βιβλιογραφία για τους κοινωνικούς προσδιοριστές δείχνει ισχυρές και συνεπείς συσχετίσεις μεταξύ κοινωνικοοικονομικών παραγόντων και ψυχικών διαταραχών (Lund et al., 2018). Αυτό σημαίνει ότι αν ο ψυχοπιεστικός παράγοντας παραμένει ενεργός, η θεραπεία λειτουργεί σε συνθήκες συνεχούς “επανέκθεσης”.

Η εστίαση σε γνωστικές αλλαγές μπορεί να εκληφθεί ως «εσωτερίκευση» ενός εξωτερικού προβλήματος.

Πρακτική συνέπεια: πρώτης γραμμής παρεμβάσεις είναι η κοινωνική υποστήριξη, η διασύνδεση με υπηρεσίες, ή νομικές ενέργειες. Η θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στη διαχείριση, αλλά δεν λύνει το βασικό αίτιο.

2. Όταν υπάρχει ενεργός κίνδυνος ή κρίση

Σε οξεία φάση (π.χ. σαφής αυτοκτονικός σχεδιασμός, έντονη αποδιοργάνωση, σοβαρή επιθετικότητα), το πρόβλημα δεν είναι η κατανόηση αλλά η άμεση ασφάλεια. Σφάλμα που παρατηρείται: αντιμετώπιση κρίσης με «συνεδριακή» λογική.

Ωστόσο, οι οδηγίες διαχείρισης κρίσεων είναι σαφείς: η σταθεροποίηση προηγείται οποιασδήποτε ψυχοθεραπευτικής διεργασίας (World Health Organization, 2013).

Αυτό περιλαμβάνει άμεση αξιολόγηση κινδύνου, ενεργοποίηση υποστηρικτικού δικτύου και ενδεχομένως επείγουσα ψυχιατρική παρέμβαση

Η επιμονή σε θεραπευτική διερεύνηση σε αυτό το στάδιο μπορεί να καθυστερήσει κρίσιμες παρεμβάσεις.

3. Όταν υπάρχει σοβαρή νευρογνωστική ή οργανική βάση

Σε διαταραχές με σημαντική οργανική συνιστώσα (π.χ. άνοια, τραυματική εγκεφαλική βλάβη, οξείες ψυχώσεις), η υπόθεση ότι η αλλαγή θα επέλθει μέσω αναστοχασμού είναι περιορισμένης ισχύος.

Κρίσιμο λάθος είναι η εξίσωση όλων των ψυχικών δυσκολιών με «επεξεργάσιμες εμπειρίες».

Στην πραγματικότητα οι γνωστικές λειτουργίες μπορεί να είναι μειωμένες, η εναισθησία να είναι περιορισμένη και η ικανότητα συμμετοχής σε θεραπεία να είναι χαμηλή.

Σε αυτές τις περιπτώσεις κύρια παρέμβαση είναι η ιατρική/φαρμακευτική και η θεραπεία έχει υποστηρικτικό ή προσαρμοστικό ρόλο. Η μη αναγνώριση οργανικού παράγοντα οδηγεί σε λανθασμένο σχεδιασμό παρέμβασης.

4. Όταν το αίτημα είναι αξιολογικό ή νομικό

Σε πλαίσια όπου ζητείται πραγματογνωμοσύνη για εκτίμηση ικανότητας ή αξιολόγηση αξιοπιστίας, η θεραπευτική στάση είναι ασύμβατη με τον στόχο.

Η θεραπεία βασίζεται σε εμπιστευτικότητα, συμμαχία και υποστήριξη του αφηγήματος του ατόμου. Αντίθετα, η αξιολόγηση απαιτεί ουδετερότητα, διασταύρωση δεδομένων και κριτική στάση.

Η σύγχυση αυτών των ρόλων έχει περιγραφεί εκτενώς στη δικανική βιβλιογραφία ως πηγή σφαλμάτων (Heilbrun, 2001).

Πρακτική συνέπεια: ο ίδιος επαγγελματίας δεν μπορεί να λειτουργεί ταυτόχρονα ως θεραπευτής και ως αξιολογητής για το ίδιο άτομο χωρίς σοβαρούς περιορισμούς.

5. Όταν η «θεραπεία» λειτουργεί ως μηχανισμός αποφυγής

Υπάρχει μια λιγότερο προφανής κατηγορία: περιπτώσεις όπου η συνεχής αναζήτηση θεραπείας λειτουργεί ως στρατηγική αποφυγής.

Παραδείγματα είναι:

• αναβολή αποφάσεων («θα το δουλέψω στη θεραπεία»)
• αποφυγή ανάληψης δράσης
• εξάρτηση από εξωτερική καθοδήγηση

Η έρευνα για την αποφυγή δείχνει ότι η αποφυγή δυσφορίας μπορεί να διατηρεί ή να επιδεινώνει τα συμπτώματα (Kashdan et al., 2006). Το κρίσιμο σημείο εδώ είναι ότι η θεραπεία, αν δεν εστιάζει σε συμπεριφορική αλλαγή, μπορεί να ενισχύσει την αποφυγή αντί να τη μειώσει.

6. Όταν δεν υπάρχει ελάχιστη δέσμευση στη διαδικασία

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας εξαρτάται από ενεργό συμμετοχή. Η ιδέα ότι ο θεραπευτής «θα κάνει τη δουλειά» είναι ασύμβατη με τα δεδομένα. Μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι η πρόωρη διακοπή είναι συχνή και ότι η χαμηλή εμπλοκή σχετίζεται με χειρότερα αποτελέσματα (Swift & Greenberg, 2012).

Ενδείξεις προβληματικής δέσμευσης είναι η απουσία στόχων, η ασυνέπεια στις συνεδρίες και η ελάχιστη εφαρμογή όσων συζητούνται στο διάστημα μεταξύ των συνεδριών.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, πριν συνεχιστεί η θεραπεία, απαιτείται αναδιατύπωση πλαισίου και στόχων.

Συμπέρασμα

Το ερώτημα δεν είναι αν η θεραπεία είναι χρήσιμη — είναι. Το ερώτημα είναι αν χρησιμοποιείται στο σωστό επίπεδο ανάλυσης.

Ένα πιθανό αντεπιχείρημα είναι ότι «η θεραπεία μπορεί να προσαρμοστεί σε κάθε περίπτωση». Αυτό είναι εν μέρει σωστό, αλλά οδηγεί σε υπεργενίκευση. Η κρίσιμη διάκριση είναι μεταξύ θεραπείας ως υποστηρικτικού εργαλείου και θεραπείας ως κύριας παρέμβασης. 

Αν δεν γίνει αυτή η διάκριση, η έννοια χάνει την επιχειρησιακή της αξία.

Η λανθασμένη αντιστοίχιση παρέμβασης–προβλήματος οδηγεί σε:

• καθυστέρηση κατάλληλης φροντίδας
• σπατάλη πόρων
• απογοήτευση θεραπευόμενων και επαγγελματιών

Η ακριβής αξιολόγηση πριν την παρέμβαση είναι αυτό που καθορίζει την αποτελεσματικότητα — όχι η ίδια η παρέμβαση.

Βιβλιογραφία

Heilbrun, K. (2001). Principles of forensic mental health assessment. Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Kashdan, T. B., Barrios, V., Forsyth, J. P., & Steger, M. F. (2006). Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 37(3), 241–248. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2006.03.003 

Lund, C., Brooke-Sumner, C., Baingana, F., Baron, E. C., Breuer, E., Chandra, P., Haushofer, J., Herrman, H., Jordans, M., Kieling, C., Medina-Mora, M. E., Morgan, E., Omigbodun, O., Tol, W., Patel, V., & Saxena, S. (2018). Social determinants of mental disorders and the Sustainable Development Goals: a systematic review of reviews. The lancet. Psychiatry, 5(4), 357–369. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30060-9

Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 547–559. https://doi.org/10.1037/a0028226

World Health Organization. (2013). Mental health action plan 2013–2020. WHO.